โรคกระดูกสันหลังเคลื่อน (Spondylolisthesis) เป็นโรคที่พบได้บ่อยทั้งในวัยรุ่นและวัยผู้สูงอายุ โดยมีสาเหตุที่แตกต่างกันในแต่ละช่วงอายุ

• ในกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อย มักมีสาเหตุมาจากการแตกหักของชิ้นส่วนกระดูกสันหลัง (Spondylolysis) ซึ่งอาจเกิดจากการเจริญที่ไม่สมบูรณ์ของชิ้นกระดูกสันหลังตั้งแต่ในวัยเด็ก หรืออาจเกิดจากอุบัติเหตุและการกระแทกในการเล่นกีฬาเช่น ยิมนาสติกหรือยกน้ำหนัก
• ในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ ภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนมักเกิดจากความเสื่อมของแนวกระดูกสันหลัง ทั้งในบริเวณหมอนรองกระดูกและข้อต่อกระดูกสันหลัง ซึ่งจะทำให้กระดูกสันหลังเกิดความไม่มั่นคงและส่งผลทำให้มีการเลื่อนของชิ้นกระดูกสันหลังตามมาในที่สุด

สาเหตุของโรค

สาเหตุของอาการปวดหลังในผู้ป่วยกระดูกสันหลังเคลื่อนมักเกิดจากความไม่มั่นคง (Instability) ของแนวกระดูกสันหลัง ซึ่งมักเริ่มจากหมอนรองกระดูกสันหลังเสื่อม ตามด้วยข้อต่อกระดูกสันหลังเสื่อม และส่งผลให้กระดูกสันหลังเกิดการ “เลื่อน” ซึ่งเมื่อกระดูกสันหลังเกิดการเลื่อนตัวออกจากกันจะทำให้เกิดการตีบแคบของโพรงเส้นประสาท และเมื่อมีการตีบแคบลงจนกระทั่งเกิดการกดทับเส้นประสาทก็จะส่งผลทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดร้าวลงขา ชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือมีปัญหาการควบคุมระบบขับถ่ายตามมาในที่สุด

อาการโรคกระดูกสันหลังเคลื่อน

โดยทั่วไปอาการของผู้ป่วยโรคกระดูกสันหลังเคลื่อนมักประกอบไปด้วย 2 อาการหลัก ได้แก่ อาการปวดหลังและอาการปวดร้าวลงขา ซึ่งทั้งสองอาการไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นด้วยกันก็ได้ แม้ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการทั้งสองอย่างร่วมกัน แต่อาจแตกต่างกันตรงที่บางคนมีอาการหลักเป็นอาการปวดหลัง บางคนอาจมีอาการหลักเป็นการปวดร้าวลงขา

นอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีกระดูกสันหลังเคลื่อนส่วนหนึ่งอาจไม่มีอาการใด ๆ และอาจตรวจพบโดยบังเอิญจากภาพถ่ายรังสีเอกซเรย์ อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยกระดูกสันหลังเคลื่อนเมื่อเป็นมากขึ้นมักทำให้เกิดอาการดังต่อไปนี้

• ปวดตึงกล้ามเนื้อบริเวณหลังส่วนล่าง สะโพก และต้นขาด้านหลัง
• ปวดหลังบริเวณบั้นเอวส่วนล่างเวลาก้มหรือแอ่นหลัง และอาการปวดดีขึ้นเมื่อได้นอนหรือนั่งพัก
• ถ้าอาการกระดูกสันหลังเคลื่อนเป็นมากขึ้นจนกดทับเส้นประสาท อาจทำให้มีอาการปวดร้าวลงขา ชาขาหรือชาเท้า กล้ามเนื้อขาอ่อนแรง รวมถึงมีปัญหาในการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะ

การตรวจวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยโรคหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนทับเส้นประสาทประกอบด้วยการตรวจร่างกาย การถ่ายภาพรังสีเอกซเรย์ CT Scan และการทำ MRI ในกรณีที่สงสัยภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อนจนกดทับเส้นประสาท

● ภาพถ่ายรังสีเอกซเรย์ในผู้ป่วยหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน

• อาจเห็นรอยหักของกระดูกสันหลังในชิ้นส่วนกระดูกที่เรียกว่า Pars Interarticularis
• มีการเคลื่อนตัวออกจากกันของแนวกระดูกสันหลัง
• พบความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังในภาพถ่ายท่าก้มและแอ่นหลัง (Flexion – Extension Lateral View)

● CT Scan ในผู้ป่วยหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน

• สามารถตรวจพบความผิดปกติของชิ้นส่วนกระดูกสันหลังได้ละเอียดกว่าการถ่ายภาพรังสีเอกซเรย์ทั่วไป
• ช่วยวางแผนการผ่าตัดโดยละเอียด

● MRI ในผู้ป่วยหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน

• การถ่ายภาพ MRI สามารถมองเห็นส่วนประกอบที่เป็นเนื้อเยื่อบริเวณรอบกระดูกสันหลังได้ เช่น หมอนรองกระดูก เส้นประสาท กล้ามเนื้อ และเส้นเอ็น
• สามารถมองเห็นหมอนรองกระดูกที่เคลื่อนไปกดทับเส้นประสาทได้ เพื่อนำไปช่วยตัดสินใจวางแผนการผ่าตัด

เป้าหมายการรักษา

เป้าหมายการรักษาโรคหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน ได้แก่

• ลดอาการปวด
• ซ่อมแซมกระดูกส่วนที่หักบริเวณ Pars Interarticularis (ไม่สามารถทำได้ในทุกเคส)
• แก้ไขอาการเส้นประสาทไขสันหลังโดนกดทับ
• จัดเรียงแนวกระดูกที่เคลื่อนให้กลับมาเรียงตัวตามปกติ

วิธีรักษากระดูกสันหลังเคลื่อน

วิธีการรักษาโรคกระดูกสันหลังเคลื่อนแบ่งออกเป็น

1) การรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัด

การรักษาโรคกระดูกสันหลังเคลื่อนโดยส่วนใหญ่มักเริ่มจากการรักษาโดยการไม่ผ่าตัดก่อนเสมอ ซึ่งผู้ป่วยโดยส่วนมากมักจะมีอาการดีขึ้นได้ด้วยวิธีการรักษาดังต่อไปนี้

• พักกิจกรรมหรือกีฬาที่จำเป็นต้องใช้หลังอย่างหนักหรือใช้เป็นเวลานาน
• ใช้ยาแก้ปวดในกลุ่ม NSAIDs (Nonsteroidal Anti – Inflammatory Drugs) ได้แก่ ยา Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac, Arcoxia และ Celebrex
• การทำกายภาพบำบัดเพื่อเน้นการเพิ่มความยืดหยุ่นและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหลัง หน้าท้อง สะโพก และต้นขาด้านหลัง
• ใส่อุปกรณ์พยุงหลัง (Lumbar Support) เพื่อลดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนเอว

2) การรักษาโดยวิธีอินเตอร์เวนชัน (Spinal Intervention Pain Management)

วิธีการรักษาที่เน้นบรรเทาอาการปวดที่เป็นอาการหลักของโรคกระดูกสันหลังเคลื่อน โดยเป็นการรักษาที่ใช้ “เข็ม” ในการรักษา โดยอาจเป็นการใช้เข็มเข้าไปฉีดยาหรือจี้ไฟฟ้าในบริเวณโดยรอบกระดูกสันหลังเพื่อยับยั้งอาการปวดซึ่งเกิดจากการกดทับเส้นประสาทหรือการอักเสบของข้อต่อกระดูกสันหลัง ซึ่งการรักษาด้วยวิธีอินเตอร์เวนชันนี้เป็นที่นิยมมากในต่างประเทศ จนกลายมาเป็นหนึ่งในมาตรฐานการรักษาโรคทางกระดูกสันหลังในปัจจุบัน

3) การรักษาโดยการผ่าตัด

หากผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการรับประทานยาแก้ปวด การทำกายภาพบำบัด และการรักษาโดยวิธีอินเตอร์เวนชัน (Intervention) แล้วร่างกายยังไม่ตอบสนองต่อการรักษา แพทย์อาจพิจารณาการผ่าตัดให้กับผู้ป่วย โดยการรักษาโรคกระดูกสันหลังเคลื่อนด้วยการผ่าตัด มีข้อบ่งชี้ดังนี้

• ผู้ป่วยมีกระดูกสันหลังเคลื่อนมากหรือมีแนวโน้มจะเคลื่อนมากขึ้นในอนาคต
• มีอาการปวดหลังมาก โดยไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยวิธีอื่น
• มีอาการเส้นประสาทโดนกดทับอย่างรุนแรง

เป้าหมายการผ่าตัด

เป้าหมายการผ่าตัดผู้ป่วยกระดูกสันหลังเคลื่อนทับเส้นประสาท ได้แก่

• ขยายโพรงเส้นประสาทที่ตีบแคบ (Decompression) เพื่อลดอาการปวดร้าวลงขา ชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง และปัญหาการควบคุมระบบขับถ่าย
• แก้ไขภาวะความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลัง (Restabilization) เพื่อลดอาการปวดหลังอันเกิดจากการเคลื่อนของแนวกระดูกสันหลัง
• ปรับสมดุลของแนวกระดูกสันหลัง (Realignment) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการเสียสมดุลของแนวกระดูกสันหลังโดยรวม เช่น มีกระดูกสันหลังคด และ/หรือกระดูกสันหลังโก่ง

ทางเลือกการผ่าตัด

ทางเลือกในการผ่าตัดรักษาโรคกระดูกสันหลังเคลื่อนทับเส้นประสาท ได้แก่

• การผ่าตัดเพื่อขยายโพรงเส้นประสาทอย่างเดียว (Decompression Alone) เป็นการผ่าตัดเพื่อแก้ไขอาการปวดร้าวลงขา ชา และกล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยการผ่าตัดส่องกล้องขยายโพรงเส้นประสาท (Microscopic Decompression) เป็นการผ่าตัดที่บาดเจ็บน้อย คนไข้ฟื้นตัวเร็ว มีข้อแทรกซ้อนในการผ่าตัดน้อย และการผ่าตัดทำโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ แผลผ่าตัดมีขนาดเล็ก เหมาะกับผู้ป่วยโรคกระดูกสันหลังเคลื่อนทับเส้นประสาทที่ปวดหลังน้อยและกระดูกสันหลังเคลื่อนไม่มาก เพราะการผ่าตัดชนิดนี้ไม่สามารถแก้ไขความไม่มั่นคงของแนวกระดูกสันหลังได้
• การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง (Fusion Surgery) เป็นการผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลังที่เกิดการเลื่อนให้ยึดติดเป็นชิ้นเดียวกันเพื่อลดอาการปวดหลังที่เกิดจากความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลัง โดยแพทย์จะพิจารณาแนะนำการผ่าตัดเชื่อมข้อในผู้ป่วยกระดูกสันหลังเคลื่อนที่มีอาการปวดหลังมาก

เทคนิคการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง

ปัจจุบันเทคนิคการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังจำแนกเป็น 2 วิธีหลัก ได้แก่

1. การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังวิธี Posterolateral Fusion เป็นวิธีการผ่าตัดแบบดั้งเดิมโดยเปิดแผลผ่าตัดขนาดใหญ่เพื่อใส่อุปกรณ์ยึดตรึงกระดูกสันหลัง (Pedicle Screw) และใส่ชิ้นกระดูกเพื่อกระตุ้นการเชื่อมข้อในบริเวณกระดูกสันหลังด้านข้าง (Transverse Process) การผ่าตัดชนิดนี้มีข้อเสียคือต้องเปิดแผลผ่าตัดขนาดใหญ่ เสียเลือดมาก การฟื้นตัวหลังผ่าตัดช้า และอัตราความสำเร็จในการเชื่อมข้อกระดูกไม่สูงมากนัก
2. การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังวิธี Interbody Fusion เทคนิคการผ่าตัดรูปแบบใหม่ โดยใช้เทคนิคการนำหมอนรองกระดูกสันหลังเดิมของผู้ป่วยออกเพื่อแทนที่ด้วยหมอนรองกระดูกเทียมและวัสดุกระตุ้นการเชื่อมกระดูก การผ่าตัดวิธีนี้ไม่จำเป็นต้องเปิดแผลใหญ่จึงมีอัตราการเสียเลือดน้อยกว่า ฟื้นตัวเร็วกว่า และมีอัตราความสำเร็จในการเชื่อมข้อกระดูกสูงกว่าการผ่าตัดแบบดั้งเดิม เทคนิคการผ่าตัดวิธีนี้แพร่หลายและได้รับการยอมรับให้เป็นมาตรฐานการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังในต่างประเทศ โดยเฉพาะสหรัฐอเมริกาและประเทศในยุโรป ซึ่งเทคนิคการผ่าตัด Interbody Fusion ยังแบ่งออกเป็นอีกหลายเทคนิค ตามลักษณะการผ่าตัด ได้แก่ PLIF TLIF DLIF ALIF และ OLIF การผ่าตัดเทคนิคนี้ต้องใช้บุคลากรที่มีความชำนาญและฝึกฝนมาโดยตรงและต้องใช้อุปกรณ์ในการผ่าตัดที่พิเศษกว่าการผ่าตัดแบบปกติ

ERAS PROTOCOLS ฟื้นตัวหลังผ่าตัดเร็ว

ปัจจุบันองค์ความรู้และวิวัฒนาการด้านการแพทย์พัฒนาขึ้นมาก ทำให้การผ่าตัดรักษาโรคกระดูกสันหลังเคลื่อนทับเส้นประสาทมีประสิทธิภาพและให้ผลลัพธ์ในการรักษาที่ดีกว่าในสมัยก่อน โดยเฉพาะการผ่าตัดที่ศูนย์กระดูกสันหลังโรงพยาบาลกรุงเทพอินเตอร์เนชั่นแนลเป็นการผ่าตัดรักษาที่ได้มาตรฐานระดับสากล แผลเล็ก เจ็บน้อย ฟื้นตัวเร็ว กลับไปใช้ชีวิตตามปกติได้โดยเร็ว ซึ่งมาตรฐานนี้เรียกว่า ERAS หรือ Enhanced Recovery After Surgery Protocols

ERAS หรือ Enhanced Recovery After Surgery คือ การผ่าตัดรักษาผู้ป่วยกระดูกสันหลังเคลื่อนทับเส้นประสาทเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีและผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็ว โดยต้องอาศัยการทำงานร่วมกันของบุคลากรทางการแพทย์จากหลากหลายแผนก (Multidisciplinary Approach) ดังนี้

1. ทีมแพทย์ผ่าตัด ลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะผ่าตัดและผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วที่สุด แพทย์จะพิจารณาการผ่าตัดแบบ “MISS หรือ Minimally Invasive Spine surgery” การผ่าตัดแผลเล็กที่ทำการผ่าตัดด้วยเทคนิคและอุปกรณ์เสริมพิเศษที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อกล้ามเนื้อที่แผ่นหลังน้อยที่สุด ทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวเร็วกว่าวิธีการผ่าตัดแบบเดิมและกลับบ้านได้เร็วขึ้น
2.  ทีมวิสัญญีแพทย์ ด้วยเทคนิคการดมยาสลบและการให้ยาแก้ปวดแบบพิเศษตาม ERAS Protocols ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงจากยาสลบและยาแก้ปวดในกลุ่มมอร์ฟีนน้อยลง ผู้ป่วยสามารถลุกเดินออกจากเตียงและกลับไปใช้ชีวิตประจำวันได้เร็วขึ้น
3. ทีมแพทย์กายภาพบำบัด อีกหนึ่งปัจจัยที่สำคัญและมีผลต่อผลลัพธ์ในการผ่าตัดกระดูกสันหลังโดยวิธี ERAS ทีมแพทย์กายภาพบำบัดจะเข้าร่วมประเมินและพูดคุยกับผู้ป่วยตั้งแต่ช่วงก่อนผ่าตัดเพื่อแนะนำและสอนวิธีการเตรียมร่างกายก่อนผ่าตัด และช่วยทำกายภาพบำบัดเพื่อให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็วในระยะหลังผ่าตัด
4. ทีมอายุรแพทย์ มีบทบาทสำคัญทั้งในช่วงการเตรียมตัวก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด โดยการตรวจวินิจฉัยและให้ยาควบคุมในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น โรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน โรคหัวใจ และโรคลิ่มเลือดอุดตัน เพื่อให้การผ่าตัดเป็นไปด้วยความราบรื่น
5. ทีมพยาบาล เภสัชกร และนักโภชนาการ เป็นกลุ่มที่สำคัญและใกล้ชิดกับผู้ป่วยมากที่สุด เพราะการผ่าตัดตามมาตรฐาน ERAS ต้องดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเป็นพิเศษมากกว่ามาตรฐานการผ่าตัดแบบปกติ รวมไปถึงต้องมีความเคร่งครัดในเรื่องการเลือกใช้ยาและการควบคุมโภชนาการของผู้ป่วยทั้งในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัดอีกด้วย

ผู้ป่วยโรคกระดูกสันหลังเคลื่อนทับเส้นประสาทจำเป็นจะต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษจากทีมแพทย์และพยาบาลจากหลากหลายสาขาที่มีความชำนาญ และด้วยมาตรฐาน ERAS Protocols จะช่วยให้การผ่าตัดรักษาสมบูรณ์และผลลัพธ์หลังการผ่าตัดออกมาดีที่สุด กลับไปใช้ชีวิตได้อย่างมีคุณภาพ